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製品ご使用者様情報

名前
(全角) 例)山田太郎
フリガナ
(全角) 例)ヤマダタロウ
所属 所属種別を選択し、所属名称を正式名称でご記入ください。
所属種別      
所属名称 (全角)
例)○○大学△△学部□□研究室
役職


 (全角)
郵便番号
-(半角) 例)112-0004
都道府県
例)東京都
住所 (全角)
例)文京区後楽1-4-14 ○○研究棟 △△研究室
ご住所は番地までご記入ください。研究棟または研究室番号がございましたら住所に続けてご記入ください。
電話番号
(半角) 例)####-##-####
FAX番号
(半角) 例)####-##-####
E-mail
(半角) 例)abc@abc.co.jp

一次代理店情報

家田化学薬品株式会社 本郷支店
東京都文京区本郷3-14-16
TEL:03-3816-1871

ご使用者指定代理店様情報

代理店情報 代理店名 (全角)
例)○○株式会社△△営業所
郵便番号
-(半角) 例)112-0004
代理店住所 (全角)
例)東京都文京区後楽1-4-14
電話番号
(半角) 例)####-##-####
FAX番号
(半角) 例)####-##-####
担当者
(全角) 例)山田太郎
ご注文に関する
ご連絡先E-Mail
 (半角) 例)abc@abc.co.jp
配送先     
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