以下のフォームにご入力後、ページの最後にある［確認画面］ボタンをクリックしてください。 ※印は必須項目となります。必ずご記入ください。 製品選択 ※ #1490 AteloGene® Local Use "Quick Gelation"（定価 82,500円/キット 税込） ×キット #1390 局所投与用 AteloGene® Local Use（定価 66,000円/キット 税込） ×キット #1391 全身投与用 AteloGene® Systemic Use（定価 66,000円/キット 税込） ×キット 記入者情報 ※ ご使用者様 代理店様 その他 （全角） 製品ご使用者様情報 名前 ※ （全角） 例）山田太郎 フリガナ ※ （全角） 例）ヤマダタロウ 所属 ※ 所属種別を選択し、所属名称を正式名称でご記入ください。 所属種別 大学・公的研究機関 企業 その他 所属名称 （全角） 例）○○大学△△学部□□研究室 役職 教官 学生 研究員 その他 （全角） 郵便番号 ※ -（半角） 例）112-0004 都道府県 ※ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 例）東京都 住所 ※ （全角） 例）文京区後楽１－４－１４ ○○研究棟 △△研究室 ご住所は番地までご記入ください。研究棟または研究室番号がございましたら住所に続けてご記入ください。 電話番号 ※ （半角） 例）####-##-#### FAX番号 （半角） 例）####-##-#### E-mail ※ （半角） 例）abc@abc.co.jp 一次代理店情報 家田化学薬品株式会社 本郷支店 東京都文京区本郷3-14-16 TEL：03-3816-1871 ご使用者指定代理店様情報 代理店情報 ※ 代理店名 （全角） 例）○○株式会社△△営業所 郵便番号 -（半角） 例）112-0004 代理店住所 （全角） 例）東京都文京区後楽１－４－１４ 電話番号 （半角） 例）####-##-#### FAX番号 （半角） 例）####-##-#### 担当者 （全角） 例）山田太郎 ご注文に関するご連絡先E-Mail ※ ご使用者様 代理店様 （半角） 例）abc@abc.co.jp 配送先 ※ ご使用者様 代理店様 「AteloGene®」をどこでお知りになられましたか ※ 学術論文 学会発表 学会展示 雑誌広告 試薬販売店 知人・友人 インターネット その他 （全角） 通信欄 配送先が異なる場合など。100文字以内